Associazione Medici Cattolici Italiani

Relazione del professor Aldo Pagni
Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici

 

Il Codice deontologico (CD) dei medici italiani in tema di eutanasia esprime una posizione perentoria e inequivocabile: "Il medico, anche se viene richiesto dal malato, non deve effettuare, né favorire, trattamenti diretti a provocarne la morte" (art. 36). Questo articolo rispecchia il Codice penale vigente che agli articoli 579 (omicidio del consenziente) e 580 (istigazione e aiuto al suicidio), prevedono per chi li viola molti anni di carcere. Esso indubbiamente si ispira alla tradizione culturale e religiosa cattolica, prevalente nel nostro Paese, per la quale la vita è un bene indisponibile, che deriva da Dio e quindi non vi sono incertezze né compromessi possibili con la morale laica su questo tema.
"Nella prospettiva cristiana- ha osservato il bioeticista americano H. T. Engelhardt Jr.- la sofferenza ha un senso, il dolore un'efficacia redentiva e la morte non rappresenta la fine dell'esistenza personale".
"Tuttavia - aggiunge - non si può ignorare che agli occhi di chi non crede a questa fiducia nel potere della sofferenza e della preghiera, appare poco consolante e non è disposto a sottomettersi alla volontà di Dio, anche se trova difficoltà a ricomporre in un quadro unitario coerente, senza una guida affidabile, le proprie intuizioni morali indipendenti dal quadro metafisico". Ma se il CD da un lato è perentorio nel vietare al medico di praticare l'eutanasia, dall'altro, l'art. 34 dello stesso Codice, ispirato alla Convenzione europea di bioetica del 1996, con l'affermazione del principio della autonomia del cittadino, ha sostanzialmente modificato il rapporto tra il medico e il paziente, togliendo al primo la indiscussa autorità del passato. Il 10 febbraio 1999 un gruppo di deputati ha presentato in Parlamento una proposta di legge sulle "direttive anticipate", come strumento con il quale una persona competente dispone in merito ai trattamenti sanitari che intende accettare o rifiutare per un tempo nel quale venisse a versare in una condizione di incompetenza. Questa proposta di legge, ispirata dalla Consulta di Bioetica, è stata fortemente criticata negli ambienti cattolici italiani.
E tuttavia in Germania, nello stesso anno, la Chiesa Evangelica ha presentato un documento che non fa alcuna concessione nei confronti dell'eutanasia, ma è apertamente a favore del ricorso alle direttive anticipate, per opporsi "al paradossale titanismo dell'esercizio tecnologico della medicina" e riaffermare il "diritto del paziente ad essere figura partecipe e corresponsabile dell'intervento medico e farmacologico". E potremmo continuare a lungo con le citazioni di documenti e leggi, ma a me premeva soprattutto dare il senso della ricchezza del dibattito in ambito religioso sul tema dell'eutanasia, tra cattolici e protestanti. L'opinione pubblica è sempre più spesso informata dai giornali e dalla Tv su casi pietosi e senza speranza e sulle opinioni espresse da autorevoli esponenti della cultura e della politica a favore o contro l'eutanasia. Sono di questi ultimi giorni le notizie relative ad un "dottor morte" australiano, che, impedito nella sua opera per la recente abrogazione della legge sull'eutanasia nel suo Paese, ha aperto una scuola per insegnare a "morire dolcemente" ai cittadini che lo desiderano, e a Zurigo 10 italiani attenderebbero il loro turno nella "casa del suicidio assistito", allestita da un'associazione di volontariato. E' del 3 ottobre 2000 una proposta di legge, presentata in Parlamento, nella quuale si prevede la "non punibilità" per i delitti di omicidio del consenziente, espresso con un'apposita dichiarazione di volontà, revocabile in qualsiasi momento, e di aiuto al suicidio, ispirata dall'Associazione Exit.
Exit è una associazione che prende il nome da "Final Exit", una tecnica proposta da Derek Humprhry, fondatore della Helmock Society, un gruppo americano di aiuto per aspiranti suicidi, consistente nella ingestione di una notevole quantità di barbiturici per poi infilare la testa in un sacchetto di plastica accuratamente sigillato. Alcuni anni orsono l'Ordine di Firenze ha radiato un medico che era stato denunciato da un collega psichiatra per aver consigliato ad una vedova depressa, madre di un figlio handicappato, questa tecnica di suicidio assistito, giustificandosi con il dire che le compresse di barbiturici prescritte avrebbero rappresentato "uno scrigno" al quale fare ricorso in qualunque momento ne avesse avuto bisogno. Si consideri che nel 60% dei depressi sono presenti propositi suicidi ed in circa il 15% dei casi, dopo averlo a lungo minacciato, il paziente finisce con l'attuarlo. Questo non è un caso di eutanasia, ma di istigazione al suicidio in una paziente con gravi disturbi psichiatrici. Questi episodi, inquietanti, aldilà delle convinzioni personali di ognuno di noi, non possono non farci riflettere insieme con molto senso di responsabilità. Per questo ho accolto con piacere l'invito che mi è stato rivolto dagli organizzatori di questo convegno, pur nella consapevolezza delle difficoltà che avrei incontrato di fronte a un tema come quello dell'eutanasia, nel quale la coscienza del medico si trova di fronte a numerose e delicate implicazioni sociali, di costume, etico-filosofiche, giuridiche e religiose, che si intrecciano inestricabilmente tra loro. Ho scelto di presentare problemi e non soluzioni e per questo dividerò in due parti questa mia relazione: la prima dedicata ad un breve escursus sul significato della morte oggi, nella società industriale occidentale, la seconda nella quale ho provato ad affrontare i mutamenti che stanno avvenendo nel rapporto tra il medico e un paziente affetto da una malattia inguaribile, che rivendica una propria autonomia. Senza avere naturalmente la pretesa di essere riuscito ad esaurire una problematica così complessa.

La negazione della morte oggi

Oggi forse noi viviamo con un grado di maggiore identificazione rispetto al passato della sorte di chi soffre e di chi muore, ma se da un lato siamo maggiormente coinvolti sul piano emotivo, dall'altro tendiamo a rimuovere la morte, sia individualmente, che socialmente, dal palcoscenico della vita, per affidarla alla dimensione asettica delle istituzioni sanitarie. Nessuno parla volentieri della morte, come se rimuovendola non ci fosse più. In realtà, avendo quasi raddoppiato gli anni di vita media rispetto agli inizi del secolo scorso, per merito dei progressi della medicina, con l'invecchiamento della popolazione aumentano le inabilità e le malattie inguaribili e quindi anche le morti a lungo annunciate. La morte rimane un evento biologico immutabile, ma la rappresentazione della morte, la risposta dell'uomo a questo evento, è un dato sociale che varia nelle diverse epoche storiche. La rimozione della morte e l'isolamento del morente sono infatti aspetti particolari di un processo più generale di controllo degli affetti e delle emozioni, propri dei modelli organizzativi e di sviluppo delle odierne civiltà industrializzate e consumistiche.
Ph. Aries ha scritto che nel XX secolo la morte ha sostituito il sesso come principale interdizione. Una volta si diceva ai bambini che erano nati sotto un cavolo, ma assistevano agli adii nella camera del morente. Oggi si informano precocemente sul sesso e l'origine della vita, ma quando non vedono più il nonno si dice loro che riposa in un bel giardino. Non sono più i bambini che nascono sotto i cavoli, ma i morti che scompaiono sotto i fiori. "Nessuno- diceva Freud- crede nella propria fine, e nel suo inconscio ognuno è convinto della propria immortalità", anche se a parole sostiene che la morte è inevitabile per ogni nato e che deve essere pronto a saldare il suo debito alla natura. "Finché gli uomini ameranno vivere - recita un antico aforisma - e saranno costretti a morire, saranno disposti a far tacere la ragione per alimentare la speranza". Questa negazione sociale della morte, l'ha resa sempre più istituzionalizzata e medicalizzata e sempre meno domestica e familiare.

La morte medicalizzata

La medicina moderna ha dilatato gli spazi del suo intervento, rendendo una morte sempre meno naturale, attraverso l'impiego di strumenti tecnici altamente sofisticati, efficaci e diversamente modulabili, ma proprio per questo è divenuta anche occasione sempre più frequente di drammatiche dispute etiche, antropologiche e religiose, che rimettono in discussione l'egemonia e la dominanza medica del passato.
Mai nel corso dei secoli passati la medicina aveva ottenuto tanti successi come in questi ultimi cinquant'anni e, paradossalmente, mai era stata tanto contestata come accade oggi.
Probabilmente, anche perché all'inizio del secolo scorso pareva aver promesso, o indotto i cittadini a credere, che avrebbe sconfitto definitivamente il dolore, la malattia e la morte e li ha delusi. Oggi infatti si rifiuta l'idea che la morte possa essere soltanto un problema di tecnologia medica, di impiego di macchine e di specialisti sempre più specializzati e altamente competenti. E' vero che i protocolli diagnostico-terapeutici dei reparti di rianimazione intensiva consentono di salvare letteralmente malati che in passato non sarebbero sopravvissuti. Ma è altrettanto discutibile se sia giusto mantenere in vita, nel loro inesorabile cammino verso la morte, malati inguaribili in stato di incoscienza o in stato vegetativo, attraverso tecniche di nutrizione o respirazione artificiale che impediscono una valida comunicazione con i familiari e con i medici e privano il processo di morte di ogni umana connotazione e dignità. Questa possibilità della medicina di modificare, entro certi limiti, il decorso della morte ha riproposto concretamente il tema dell'eutanasia, che non è tanto il volere la morte del paziente, quanto piuttosto l'opportunità di sospendere o non insistere con l'impiego di mezzi di sostegno artificiali per prolungargli la vita oltre un certo limite. La natura appare oggi espropriata dalla signoria della morte, perché per certe malattie si muore più a lungo che in passato, ma dipendenti da protesi, cannule, aghi, sacche di liquidi e macchine destinate al monitoraggio delle funzioni del morente minuto per minuto.

Eutanasia e accanimento terapeutico

Di definizioni di eutanasia, la "buona" e la "dolce" morte, la cui introduzione del termine pare si debba a Francesco Bacone, ne esistono molte e diverse e spesso si ha l'impressione che corrispondano più alle convinzioni personali e soggettive di chi le formula, che ad una possibile, obiettiva e condivisibile formulazione del concetto. Ma si fanno anche distinzioni tra eutanasia diretta o indiretta, volontarie o involontarie, e tra eutanasia eugenica, economica, criminale, sperimentale e solidaristica, a seconda degli obiettivi che si propongono. Già tra i popoli primitivi si ha testimonianza di pratiche analoghe all'eutanasia, sotto forma di rituale religioso ed è noto che a Sparta essa si praticava nei confronti dei neonati deformi, mentre a Roma, prima dell'avvento del Cristianesimo, si estese anche agli anziani. In Barbagia si dice che in tempi non troppo lontani operassero le 'accabadoras', donne anziane incaricate di compiere una sorta di eutanasia sociale, con la soppressione dei malati, perché non soffrissero, e forse anche dei vecchi, per evitare alle famiglie l'onere di nutrirli in annate di carestia.
Ma poi l'ipotesi, ricorrente in alcuni paesi europei, di non dare più alcune prestazioni sanitarie agli ultrasettantenni, che cosa è se non una proposta di eutanasia sociale dettata dalla scarsità di risorse disponibili? Anche l'atto attraverso il quale si pone fine direttamente alla vita di una persona, quando questa lo abbia coscientemente richiesto, perché affetta da una malattia inguaribile e in preda a sofferenze insopportabili, è sicuramente un atto eutanasico.
Né è sostenibile sul piano morale la distinzione tra eutanasia attiva di chi procura la morte con una iniezione letale, e eutanasia passiva, provocata dalla silenziosa soppressione di ogni sostegno clinico, anche se la prima modalità ci provoca maggiore impressione. Ma anche il concetto del cosidetto accanimento terapeutico, caro a molti bioeticisti e filosofi morali, laici e religiosi, meriterebbe una più attenta riflessione, piuttosto che la stanca ripetizione di stanchi e abusati cliché. Staccare il respiratore ad un paziente in coma irreversibile, che mantiene intatte per anni le cosidette funzioni vitali, pur non avendo più coscienza né capacità di relazione, come a volte chiedono i familiari, è un atto di eutanasia o un omicidio? E mantenere il paziente in queste condizioni corrisponde ad una pratica di accanimento terapeutico?
I concetti di astensione dalla terapia e di accanimento terapeutico coinvolgono direttamente la responsabilità del medico o più spesso di una equipe di medici e sono fonte di non poche incertezze. Ogni malato terminale è un caso a sé, come è irripetibile la vita e la natura di ogni persona. La formazione e la cultura dei medici sono tali, per tradizione secolare, da renderli riluttanti a rinunciare ad ogni tentativo di fare tutto il possibile per il paziente purché vi sia una qualche flebile speranza di riuscita e non mancano episodi di riprese e di guarigioni "inspiegabili", se non vogliamo credere ai miracoli che sconfessano prognosi infauste, certe, a brevissima scadenza. L'accanimento terapeutico si avrebbe quando i tentativi dei medici, miranti a tenere in vita un paziente giunto ad una fase di estrema crisi, superano certi limiti: la dignità della persona e una qualità di vita insopportabile. Non è mica facile stabilire (anche se la tecnologia diagnostica moderna consente di formulare una prognosi infausta con buona approssimazione) quando si valicano questi limiti. Quando, cioè, l'operato del medico non è più una lotta per la vita, ma un atto lesivo della dignità del malato. Quanto poi alla valutazione della qualità della vita, nonostante l'impiego di questionari e di scale standardizzate utili per misurarne oggettivamente il grado e il valore pratico e materiale, non possono consentire una valutazione del modo di essere nel mondo del singolo soggetto sotto il profilo psichico e culturale. In ogni caso, quando vi è una pur minima speranza di vita, il medico non può lasciare nulla di intentato, senza dimenticare la difficoltà di lenire la ferita narcisistica inferta dalla constatazione che sta per subire una sconfitta. I vescovi americani hanno dichiarato che le flebo per alimentare ed idratare il paziente, possono diventare "un aggravio per il paziente nella fase in cui il morente non sia più in grado di riceverle o di trarne beneficio" e se esse vengono sentite dal paziente come "intrusive, dolorose e ripugnanti" debbono essere interrotte, ma il cardinale Tettamanzi ha preso le distanze da questa posizione, sostenendo che esse "sono destinate a privare il soggetto della sofferenza che rischia di appesantire la conclusione della sua vita".

Autonomia e relativismo etico

E' inutile nasconderlo: quella di oggi è una società laica e secolarizzata e soprattutto ad alta soggettività, che rivendica il diritto di giudicare e di decidere liberamente del proprio destino e delle proprie scelte. Filosofi relativisti e neoromantici sostengono che poiché anche le conoscenze scientifiche hanno dimostrato che non possono essere fondate in maniera solida e assoluta e quindi aspirare alla certezza e oggettività, a maggior ragione esse non si possono invocare per i fenomeni sociali e i sentimenti morali. Il relativismo conoscitivo, morale ed estetico sarebbe dunque il tratto caratteristico e peculiare della nostra condizione di cittadini nelle società democratiche avanzate.
Secondo questa tesi non esisterebbero criteri esterni, oggettivi, per scegliere e quindi ogni cultura sarebbe legittimata a definire e a costruire i propri valori, comportamenti e giudizi individuali sul significato della vita e della morte, dell'amore e della maternità. La tesi che lo Stato ha il diritto morale di proteggere individui liberi dalle loro stesse scelte sbagliate, trova oggi sempre meno sostenitori in un'epoca di rifiuto del paternalismo, medico o statale che sia, da parte di cittadini che non vogliono più essere considerati acritici recettori di opinioni e comportamenti indotti dall'ambiente sociale nel quale vivono. Ma è anche vero che coloro che presumono di possedere il segreto del bene assoluto pretendono poi di avere il diritto di imporre le loro opinioni e anche la loro volontà agli altri e di giudicarli in errore se non sono d'accordo con essi. In questa evidente antinomia sociale, se non è possibile fondare le conoscenze su principi assoluti, bisognerà pur scegliere alcuni principi e valori se vogliamo uscire dalla palude del relativismo morale.
Toqueville considerava il diffondersi del relativismo un "effetto perverso" di uno dei valori più cari della democrazia: quello dell'uguaglianza, nella quale purtroppo prevale spesso la tirannia dell'opinione piuttosto che la verità. Questo non significa che alcuni valori e credenze morali non siano più fondate di altre e che non si possa risolvere in maniera più corretta e meno tragica il "politeismo dei valori" e il "disincanto del mondo" che caratterizzano questa nostra epoca. Un autore ha sostenuto recentemente che ci troviamo di fronte al trilemma di Munchausen quanto a possibilità di scelta tra opzioni morali diverse:
1. Dedurre i principi morali da altri principi precedenti in una regressione infinita.
2. Scegliere i principi, ritenuti intuitivamente come veri in assoluto, secondo una scelta di fede, peraltro non esente da dubbi.
3. Rafforzare questi principi prendendo spunto dalla previsione delle loro possibili conseguenze.
Egli sostiene che la scelta preferibile sia la terza, che ci consente di uscire dallo stagno, tirandosi su per i nostri stessi capelli, come accade al famoso e avventuroso barone della celebre raccolta di racconti.

Il ruolo del medico e il malato inguaribile

Il medico coltiva una scienza, ma poi sostanzialmente pratica un'arte e le sue decisioni sono sempre improntate ad una buona dose di probabilismo, anche se il progresso delle conoscenze gli offre sempre maggiori possibilità di decidere motivatamente secondo "evidenze di efficacia". Certamente il ruolo e la rappresentazione che l'opinione pubblica ha oggi del medico è molto cambiata in questi anni. Dal medico ippocratico, autoritario e paternalistico del passato, che prendeva autonomamente le sue decisioni per il bene del paziente (principio di beneficialità) secondo scienza e coscienza, siamo passati ad un rapporto medico-paziente nel quale un cittadino, più colto ed informato, rivendica la libertà di scegliere se curarsi o meno e come curarsi e il diritto di dare il suo consenso alle proposte del medico dopo essere stato correttamente informato. Questa legittima autonomia del cittadino, posta di fronte ad un'altrettanta legittima autonomia del medico, la cui responsabilità morale, civile e penale è rimasta peraltro immutata, pone non pochi problemi in termini di una indispensabile "alleanza terapeutica tra i due attori della vicenda, quando il paziente rivendica il "diritto di morire" e il medico gli oppone il suo dovere di mantenerlo in vita il più a lungo possibile e nelle migliori condizioni possibili. Anche gli obbiettivi e gli scopi della medicina sono cambiati nel tempo: una volta il medico era in grado di curare spesso, di guarire qualche volta e molto doveva adoperarsi per consolare l'infermo. Oggi, con il progresso delle conoscenze scientifiche, si deve educare alla salute, prevenire le malattie, prendersi cura delle persone e curarle senza poterle guarire (quelle affette da malattie croniche) e inoltre prendersi cura dei malati inguaribili evitando di somministrare farmaci inutili, ma anche di accelerarne la morte.
L'art. 37 del Codice deontologico recita infatti: "Il medico deve limitare la sua opera alla assistenza morale e alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità della vita". E aggiunge che, in caso di compromissione dello stato di coscienza, deve proseguire nella terapia di sostegno vitale "finché sia ritenuta ragionevolmente utile e mantenuta sino a quando non sia accertata la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo". La Congregazione per la dottrina della fede, nella Dichiarazione sulla Eutanasia nega decisamente il "diritto alla morte" come "diritto di procurarsi o farsi procurare la morte come si vuole", ma esalta "il diritto di morire in tutta serenità, con dignità umana e cristiana". Sorprende tuttavia che il Gruppo di lavoro sui problemi della Scienza della Tavola Valdese, una confessione cristiana che si rifà all'Antico e al Nuovo Testamento, sostenga che "il medico che si rende disponibile al suicidio assistito o all'eutanasia, non commette un crimine, non viola alcuna legge divina, ma compie un gesto umano, di profondo rispetto, a difesa di quella vita che ha un nome e una storia di relazioni". Uno dei problemi più controversi di questa nostra epoca è poi quello della "verità" al malato sulla sua infermità. Una verità che non deve essere brutale né deve distruggere la speranza, e che, tuttavia, stenta a penetrare nel nostro costume anche per la resistenza opposta spesso dai familiari. Eppure ne "La morte di Ivan Il'c", Tolstoj descrive molto bene lo stato d'animo del malato inguaribile nei confronti dei familiari: "Il maggior tormento per Ivan Il'c era la menzogna che lo voleva malato, ma non moribondo, una menzogna accettata da tutti chissà perché. Bastava che stesse tranquillo e si curasse, e allora ci sarebbe stato un gran miglioramento, ma egli sapeva benissimo che qualunque cosa gli facessero non ci sarebbe stato proprioniente, salvo sofferenze ancora più tormentose e la morte". E infine un cenno, necessariamente breve, vorrei dedicarlo al tema del dolore che accompagna spesso gli ultimi giorni di vita del malato inguaribile. E' proprio il sintomo dolore, divenuto insopportabile, a cortocircuitare ogni pensiero e ad indurre il paziente a reclamare una morte che lo liberi dalla sofferenza. Questa richiesta è un grido di aiuto più che una richiesta di porre fine alla vita e il medico ha oggi molte più possibilità di ieri di aiutare il paziente perché non soffra e insieme mantenga integra la sua coscienza. "Il dolore umano chiede amore e condivisione solidale, non la sbrigativa violenza della morte anticipata" ha scritto la Pontificia Accademia per la Vita. "Quaggiù - ha scritto Simone Weil in "Attesa di Dio"- soltanto il dolore fisico ha il potere di incatenare il pensiero: nient'altro". Le cure palliative consentono oggi di eliminare il dolore o di renderlo almeno sopportabile, rendendosi conto che la sua percezione è molto soggettiva ed è stata paragonata ai racconti dei cantastorie medievali: sostanzialmente veri, ma riferiti ed interpretati in maniera del tutto personale.
Oggi sappiamo che il sintomo del dolore è un sistema molto complesso e che la sua terapia è possibile purché il medico sia preparato ad attuarla secondo linee guida e schemi moderni e razionali liberati dai pregiudizi errati del passato. E anche la concezione cattolica, tardo-antica e medievale del dolore, sostenuta da S. Agostino e San Tommaso, come male fisico conseguente al disordine causato dal peccato e via privilegiata di purificazione, mi pare che sia stata rivisitata autorevolmente in questi ultimi anni.

(non rivisto dal relatore)